【李苏宜】肿瘤营养专科临床体系
作者：李苏宜
中国科学技术大学附属第一医院——
肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任
医学博士 博士生导师 内科主任医师
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员
从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。
文章来源：肿瘤代谢营养治疗
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（图片来自微信公众平台公共图片库）
肿瘤患者需要营养治疗
肿瘤患者广泛存在营养不良，起病初期体重丢失率超过一半，日后漫长的抗肿瘤治疗过程中，将达到七成甚至更多，且超过20%患者直接因此致亡，主要为热量蛋白质缺乏型营养不良。 患者表现为骨骼肌萎缩、瘦体重下降、免疫功能 下降、伤口愈合减慢、抗肿瘤治疗耐受性下降、生存期缩短等。
因患者机体荷载肿瘤组织，致机体中长期内处于一种中低度应激状态、荷瘤机体的胰岛素抵抗、负氮平衡的代谢状态、脂肪分解和脂肪酸氧化增加等宏量营养素呈异常代谢状态，均来自因机体荷瘤而导致的机体内部炎症因子水平过高导致。“多病症共存”导致患者机体营养物质不足及比例异常，与机体的营养需求不协调，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三环节。
肿瘤内科主要是指采用抗肿瘤药物治疗恶性肿瘤的专业科室，包括细胞毒药物治疗（即化学治疗），还包括分子靶向药物治疗、免疫检查点抑制剂治疗、内分泌治疗和减症治疗等。
临床营养科是遂行临床营养管理实践和学术发展的业务科室，建立和发展营养监测、评估、干预和再评价为内涵的临床营养管理体系，规范地对需要代谢调节的患者开展临床营养管理干预。因此，现有的肿瘤内科临床工作体系理应改良，需要添加临床营养学临床工作体系的元素，来应对肿瘤患者的营养不良代谢紊乱这一普遍存在的肿瘤内科临床问题。
推荐肿瘤营养治疗的方式
患者营养不良皆由机体荷载肿瘤组织所致，且绝大多数为热量蛋白质缺乏型营养不良。因此，肿瘤营养治疗应包括：热量-营养素补充、代谢调节促合成代谢、抗肿瘤药物治疗弱化机体炎性状态、胃肠道功能修复促患者自主进食、减症治疗减少能量消耗等。
首先，补充热量-营养素满足能量及蛋白质双达标，同步向患者体内输注具有药理学功效的营养素、化学药物和生物激素制剂，来促吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物和降低炎性状态的治疗。
采用抗肿瘤药物治疗驱除肿瘤负荷是治疗肿瘤患者营养不良不得不为之的，以2~3个阶段治疗模式：首先联合营养治疗，降低肿瘤组织代谢“活力”，有效逆转营养不良状态；第二阶段，“标准方案/方法”抗肿瘤药物治疗。肠功能包括消化吸收、蠕动排泄和屏障功能。修复肠道功能障碍策略包括：积极抗肿瘤药物治疗，开展食欲刺激、胃肠动力恢复、促排大便、粘膜修复、止泻等减症治疗，热量营养素补充治疗，肠道菌群修复和维护，联合有氧运动和心理调节。肿瘤患者包括早饱、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、进食障碍、便秘、腹泻、肠梗阻、高热、心率增快、顽固性呃逆、呼吸急促或困难等“多病症共存”的现象十分普遍，阻止热量营养素的摄入吸收，和增加二者的消耗。
积极有效的减症治疗在肿瘤营养治疗中作用十分重要。
强调借力抗肿瘤药物治疗
纠正肿瘤患者营养不良需与抗肿瘤药物治疗同步实施。
源自肿瘤患者的营养不良由荷瘤机体负荷肿瘤组织致组织丢失，加之肿瘤病灶导致的不良症状体征、抗肿瘤治疗副作用等“制造出”的“多病、症共存”所致，不仅阻止热量、营养素摄入，还可致基础代谢、热量营养素消耗增加。
然而，几乎所有的医科院校临床医学专业毕业的医生均几乎没有接受过营养学课程培训，医生又是如何为肿瘤患者提供临床营养学医学服务：要么漠视，要么非规范实施。 例如，出于营养支持治疗为目的输注人体白蛋白的做法就十分荒唐可笑。 医院内部设立有营养科已是普遍现象，而营养科与肿瘤临床几乎是“脱离”状态。 对于“多病症共存”的肿瘤营养不良患者，营养师一定是无能为力的。
因此，解决肿瘤患者营养不良问题，需要在现有的肿瘤科临床质量管理体系中“加载”营养科元素，融合两专业的临床质量管理体系、技术方案和岗位，建立健全一个既懂得肿瘤内科由通晓临床营养的专业团队，和相应的工作体系和流程，组建出一支全新的肿瘤内科分支学科 ----- 肿瘤营养内科（又称肿瘤营养科）。
肿瘤营养科的理论体系
围绕肿瘤患者营养不良代谢紊乱这一常见临床问题，融合肿瘤内科学、消化内科学、临床营养学和内分泌内科学等的学科理论，加之数十年的理论学习、文献研究和十余年的临床实践基础上建立起来的全新的学科理论体系，初步考虑分为“总论”和“各论”部分，属于整合式创新范畴内的肿瘤内科学科领域内的进展。
在有机融合肿瘤学等临床学科的诊断和临床营养学诊断的前提下，探索包括营养补充和代谢调节、营养不良肿瘤患者的抗肿瘤药物治疗、诊治癌性肠梗阻和恶液质、修复肿瘤患者进食能力等一系列直接/间接与肿瘤患者营养不良代谢紊乱有关的临床问题的机制，并运用上述理论基础创造出一些列的解决这些问题的临床技术路径。“总论”部分涵盖了肿瘤患者的全方位评估诊断、营养代谢临床干预、抗肿瘤药物治疗、减症治疗和进食能力修复等诸项方面。
这些路径包括：①肿瘤营养不良患者病区管理临床技术路径 ；②肿瘤患者营养代谢诊断临床技术路径；③营养不良肿瘤患者食欲及胃肠道功能管理的临床技术路径；④肿瘤患者营养支持临床技术路径；⑤肿瘤患者代谢治疗临床技术路径 ；⑥营养不良患者抗肿瘤药物治疗临床技术路径；⑦肿瘤患者常见临床现象管理临床技术路径 ；⑧营养支持管路管理临床技术路径；⑨逆转癌性恶液质治疗的临床技术路径；⑩癌性肠梗阻内科诊治临床技术路径；⑪重度营养不良肿瘤患者院内管理的临床技术路径；⑫住院肿瘤患者营养教育临床技术路径；⑬食管鳞癌晚期患者肿瘤营养代谢临床技术路径。其中绝大多数内容涉及到的是“总论”部分，关于个病的临床路径，尚待完善。其中12篇路径已经在国内于去年底和今年初发表。
肿瘤营养科临床工作体系
将若干临床相关学科领域理论知识和技术方案，按一定秩序和内部联系组合而成的整体，医院管理学上称作临床工作体系。肿瘤营养内科的临床工作体系包括肿瘤学诊断和三级营养诊断、营养代谢治疗、减症治疗、抗肿瘤药物治疗和减症治疗等。
具体涉及，入院第一步行肿瘤营养三级诊断：由护士做营养风险筛查：利用筛查工具NRS2002发现患者营养风险；再由营养师做营养状态评估；第三步则由管床医师进行患者的综合测定，包括能耗水平、应激程度、炎症指标、代谢状况、人体成分分析、患者进食能力评估、心肺肝肾功能检测、心理状态等。进而将患者依据营养状态程分为：营养状态正常、可疑营养不良、中度营养不良、重度营养不良四个级别。在联合膳食指导或营养疗法的前提下，可疑营养不良肿瘤患者，实施权威指南推荐的抗肿瘤药物治疗方案；部分中度营养不良患者，也可接受权威指南推荐的抗肿瘤药物治疗方案；重度、部分中度营养不良患者，应用单药反应佳的细胞周期特异性细胞毒物，以时相依赖给药方式注药，保证抗肿瘤药物的有效治疗剂量和防治毒副反应条件下，单药、或同步给予两种非同一细胞周期的周期特异性细胞毒药物的联合化疗。联合抗血管生成药物或其他特定驱动基因的分子靶向药物、免疫检查点抑制剂。同步联合实施营养疗法，视临床表现决定联合减症治疗。诊疗流程包括患者院内接受肿瘤疾病评估、营养诊断和临床干预的顺序和过程，这个过程的顺序相对固定或者大致相同，每一位患者具体措施的实施并不相同。
肿瘤营养临床领域内的诊疗行为理应是基于双学科领域内权威学术组织推荐的指南指导下，再依据肿瘤营养不良患者临床实际状况，为保障医疗安全，提高医疗效率而打造出的一整套临床技术路径。规范新专科临床医疗服务行为，保障医疗安全，保证和提升临床医疗质量和服务技术水平，遵守有关法律法规，是肿瘤营养内科临床管理的核心和质量保证。引导协调肿瘤内科医护、临床营养师和临床营养医护工作职责和范围，针对营养不良肿瘤患者同步规范实施肿瘤内科和营养代谢临床技术和方案，具有重要的指导意义。
技术团队组成宜肿瘤内科医护为主体，包括：肿瘤内科医师、临床营养医师（医师兼）、临床营养师、营养技师、营养药师、肿瘤科护师（士）、公共营养师（护士兼）。建议独立病区开放床位45张左右。设肿瘤代谢门诊，配备专业设备（人体成分分析仪、能量代谢检测车）和肠内营养配置室、肠功能检测实验室。专业诊治癌性恶液质、癌性肠梗阻等肿瘤内科疑难杂症。
肿瘤营养科的日常管理
肿瘤营养专科是以肿瘤内科为“原材料”，将临床营养科元素进行整合和融合而来。由临床组、营养组和护理组构建成完整的科室，采用临床营养学、肿瘤内科学和医院管理学基本原理和方法，进行肿瘤患者的营养代谢状况的管理，检测、评估、干预和再评价肿瘤患者的营养代谢紊乱、营养风险等临床营养问题。
肿瘤营养科管理是指在肿瘤内科临床中组织医师、临床营养医师、临床营养师和护士等专业人员，以领导、激励、沟通和控制等职能行为来协调他人为营养不良肿瘤患者开展肿瘤内科和临床营养干预的医务服务工作，以标准化、流程化、格式化的方式，规范、有序和有效地开展肿瘤营养临床工作。
标准化是指为获得最佳秩序和综合效益最大化，应用统一、简化、协调和最优原理，对肿瘤科临床实际存在的问题指定共同的和重复使用的规则。
①标准化的肿瘤营养内科的管理制度都是以肿瘤内科和临床营养的标准、规范为基础，达成统一、协调、高效和可持续发展的工作体系。至少涵盖肿瘤内科和临床营养学专业的规范性文件作为标准制订的重要且主要的参考依据，依据/参考国际（行业）标准、国家（行业）学会标准行使临床行为；
②流程规范化：临床营养工作管理的规范化是基本的工作内容，操作难度较大，涉及方法和工作流程的规范和明晰。管理上涉及将“人”与“事情”共同控制在一种运动状态，而后者的属性则一定是规范。例如，患者入院初期护士为其行营养风险筛查，继而营养师进行营养状态评估，再由管床医师做综合评估和上级医师制订治疗方案；
③格式化管理方式，涉及临床诸多不良症状和体征的临床处置，都有相对固定的操作规范步骤。涉及科室行政管理，则在依据医院规章制度前提下，还有科室自己特有的运转机制，例如，周末科室的大交班，就是由当值夜班护士、医师和营养师交过去24小时的病区患者出入院情况以及病情情况变化，再由营养药师、临床营养医师和住院总分别汇报过去一周的临床药物实验入组例数和重度药物不良反应发生情况、重度营养不良肿瘤患者诊治情况和病历管理等行政事务。
本着 “引导”、“协调”和“服务” 的六字原则带好这支肿瘤营养专科团队 “引导”整个团队向更专业的肿瘤营养临床团队方向发展，“引导”团队成员向专、向上、向善、向友的方面不断进步。我科室由两个临床医疗组、一个临床营养组和护理组构成的，“协调”各专业组间的工作，保持高效的协调性和各组之间无缝隙配合。在团队成员的学历提升、职称晋升等人生关键点尽最大力气做好为团队成员提供“服务”的工作。
附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介
2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。
开展肿瘤内科常规业务：
■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治
■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗
■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗
■ 承接肿瘤药物的临床试验研究
■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究
■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗
专科特色临床业务：
营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）
营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗
晚期难治性食管癌多线药物综合治疗
癌性恶液质逆转治疗
癌性肠梗阻内科诊治
癌性上消化道梗阻内科诊治
诊治癌性急慢性胃瘫
调理肿瘤患者胃肠道功能
地址：安徽省合肥市环湖东路107号
电话：0551-65327618（医办）；
0551-65327619（护办）；
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肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周二上午
李世伟
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肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周三下午
吴 丹
肿瘤内科主治医师 心理医师
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马怀幸
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周五上午
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